14/01/2020

Réforme 100% Santé :
Bien comprendre les différents paniers de soins ?

Trop de patients renoncent à se faire poser une prothèse dentaire pour des motifs financiers. La réforme 100% Santé a pour objectif de permettre à tous d’accéder à des soins de qualité intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé. Pour cela, le coût de certaines prestations est plafonné  et le niveau de remboursement de l’Assurance Maladie et des complémentaires santés amplifié.

Les soins sont répartis dans différents groupes, appelés « paniers de soins », qui déterminent le niveau de remboursement auquel vos patients peuvent prétendre.

Qu’est-ce qu’un panier de soins ?

Il s’agit d’un ensemble de prestations de soins et d’équipements identifiés liés aux prothèses dentaires bénéficiant de plafonnements tarifaires ou non et des prises en charges spécifiques selon le panier auquel il appartient.

Depuis le 1er janvier 2020, trois paniers de soins sont proposés dans le dentaire.

Découvrez les changements de la convention dentaire au 01/01/2020.

Comment fonctionnent les paniers de soins ?

PANIER 100% SANTÉ

Ce panier regroupe les actes dont les tarifs sont plafonnés et sans reste à charge pour l’assuré couvert par une complémentaire santé responsable.

Le patient n’aura donc rien à régler de sa poche.

Attention, le Tiers-Payant n’est pas obligatoire, le patient peut être amené à avancer les frais.

Les tarifs proposés dans le panier reste à charge 0 dépendent du type de matériau utilisé – métallique ou céramique- et de la position de la dent (incisive, canine, prémolaire, molaire).

Le zéro reste à charge sera mis en place en deux temps : en 2020 pour les couronnes et les bridges et en 2021 pour les prothèses amovibles en résine*.

* Source : dossier de presse Ameli sur l’accord dentaire.

  En pratique  
Patrick, 33 ans, a besoin de se faire poser une couronne en céramique.

Avant la réforme 
Patrick paie sa couronne en céramique  : 550 €
La Sécurité sociale et sa complémentaire lui remboursent : 355 € (1)
Il reste à sa charge : 195 €

Après la réforme, à partir de 2020
Si Patrick choisit une couronne dans le panier 100% Santé
Il paiera sa couronne en céramique : 500 €
La Sécurité sociale et sa complémentaire lui remboursent : 500 €
Il reste à sa charge : 0 €

(1) Montants basés sur les remboursements moyens constatés de 355 € sur une couronne en céramique monolithique (Assurance Maladie : 75 € et complémentaire santé : 280 €)

PANIER RESTE À CHARGE MODÉRÉ

Ce panier regroupe les actes dont les tarifs sont uniquement plafonnés. Un reste à charge peut subsister après intervention de la complémentaire santé, mais il sera « modéré » du fait des plafonds fixés.

Le patient a un reste à charge à régler modéré ou dit « maîtrisé ».

Les tarifs proposés dans le panier reste à charge modéré dépendent du type de matériau utilisé et de la position de la dent (incisive, canine, prémolaire, molaire).

  En pratique  
Sylvie, 53 ans, a besoin de se faire poser une couronne hors zircone sur la dent 25.

Avant la réforme 
Sylvie paie sa couronne hors zircone  : 600 € (prix non plafonné)
La Sécurité sociale et sa complémentaire lui remboursent : 355 € (2)
Il reste à sa charge : 245 €

Après la réforme, à partir de 2020
Si Sylvie choisit une couronne dans le panier « Rac modéré »
Elle paiera sa couronne hors zircone : 550 €
La Sécurité sociale et sa complémentaire lui remboursent : 480 €
Il reste à sa charge : 70 €

(2) Montants basés sur les remboursements moyens constatés de 355 € sur une couronne hors zircone (Assurance Maladie : 84 € et complémentaire santé : 396 €)

PANIER LIBRE

Dédiés aux techniques et matériaux sophistiqués, les actes de ce panier restent libres et ne sont pas soumis aux plafonnements de tarifs. Le reste à charge du patient après intervention de la complémentaire peut donc être sensiblement plus important.

Depuis le 1er janvier 2020, dans le cas où vous proposez à votre patient un ou des actes prothétiques avec un reste à charge (après paiement de la complémentaire), vous devez systématiquement lui présenter une alternative sans reste à charge ou, à défaut, avec un reste à charge maîtrise chaque fois qu’une alternative thérapeutique existe.

Pour que vos patients puissent bénéficier du « reste à charge zéro » et avoir la certitude d’une prise en charge intégrale après le remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé, il est indispensable qu’ils aient souscrit un contrat d’assurance complémentaire dit « responsable »**.

(**) cas le plus fréquent : > 95 % des contrats. Les patients ne disposant pas d’une assurance complémentaire ou ayant souscrit une assurance complémentaire dite « non responsable » peuvent avoir un reste à charge (cela dépend du type de contrat).

  En pratique  
Gilles, 73 ans, a besoin de se faire poser une couronne céramocéramique sur la dent 12.

Gilles paie sa couronne céramocéramique  : 800 € (prix non plafonné)
La Sécurité sociale et sa complémentaire lui remboursent : 430 € (3)
Il reste à sa charge : 370 €

(3) Montants basés sur les remboursements moyens constatés sur une couronne céramocéramique (Assurance Maladie : 75 € et complémentaire santé : 355 €)

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Comment sont répartis les actes prothétiques par panier de soins ?

Répartition des soins prothétiques par panier de soins
Type de prothèsesPANIER 100% SANTÉPANIER RESTE À CHARGE MODÉRÉPANIER LIBRE
Couronnes dentoportées• Céramique-monolithique (zircone) - sauf molaires
• Céramique-monolithique (hors zircone) - incisive, canine et 1re prémolaire
• Céramométallique - incisive, canine et 1re prémolaire
• Couronnes en alliage non précieux (toutes localisations)
• Céramique-monolithique (zircone) - molaires
• Céramique-monolithique (hors zircone) - 2e prémolaire et molaires
• Céramométallique - 2e prémolaire
• Céramocéramique - toutes localisations
• Alliage précieux (base ou chape) - toutes localisations
• Céramométallique - molaire
Inlays-cores
Avec clavette ou sans clavette, liés aux couronnes et bridges du panier de soins « RAC 0 »Avec clavette ou sans clavette, liés aux couronnes ou bridges du panier de soins « RAC modéré »Avec clavette ou sans clavette, liés aux couronnes ou bridges du panier de soins « Tarifs libres »
Couronnes transitoires
Liées aux couronnes de panier « RAC 0 »Liées aux couronnes de panier « RAC modéré »Liées aux couronnes de panier « Tarifs libres »
Bridges

• Bridges métalliques - toutes localisations
• Bridges céramométalliques - incisive
• Bridges céramométalliques - autres qu'incisive
• Bridges mixtes
• Adjonctions bridges CCM/CCC
• Adjonctions bridges métalliques - toutes localisations
• Bridges collés
• Bridges cantilever collés
• Bridges cantilever
• Bridges céramocéramique/zircone/hors zircone

Inlay-Onlay-Composite ou en alliage non précieuxComposite ou en alliage précieux
Prothèses adjointes et réparations• Prothèses amovibles à base résine hors transvissées et supra-implantaires
• Réparations de ces prothèses amovibles résine
• Prothèses amovibles à base métallique
• Réparation des prothèses amovibles métalliques
Prothèses amovibles transvissées et supra-implantaires
Couronnes implantoportées--Couronne sur implant - toutes localisations

Les paniers sont basés sur le constat des pratiques actuelles. La convention prévoit une clause de revoyure en cas d’évolution des pratiques à compter de 2021.

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